A dor é considerada um sinal de alerta de algum tipo de lesão ou doença. Segundo estatísticas americanas, 40 milhões de pessoas nos EUA são incapazes de encontrar alívio para a sua dor. É frequentemente associada com doença da coluna lombar ou lesões do sistema nervoso. Na grande maioria dos casos, o tratamento medicamentoso, reabilitação com fisioterapia e outras terapias alternativas são suficientes para melhora da dor do paciente. No entanto, em algumas situações o tratamento medicamentoso e/ou fisioterápico falham, demandando algum tipo de intervenção cirúrgica.

As condições nas quais tratamos cirurgicamente são:

• Dor relacionada ao Câncer – Implante de bombas de morfina
• Síndromes de dor regional complexa, incluindo síndrome de distrofia simpático-reflexa – implante de eletrodo epidural espinhal
• Síndrome do insucesso lombar (Failed back surgery) / síndrome pós laminectomia – implante de eletrodo epidural espinhal
• Dor pós-AVC – implante de eletrodo cerebral profundo (DBS)
• Cefaléia refratária – Estimulação do nervo occipital para dores de cabeça refratária
• Doenças degenerativas da coluna vertebral, incluindo hérnias de disco – infiltrações
• Estenose espinal – infiltrações; cirurgia espinhal
• Neuralgia do trigêmeo – balão ou radiofrequência para neuralgia do trigêmio
• Dor Lombar – bloqueios (injeções) para dor
• Siringomielia – derivação seringo-peritoneal
• Dor do lesado medular (dor pós traumatismo raqui-medular) – cirurgia de DREZ ou
• Neuralgia pós-herpética – Estimulação da medula espinhal, estimulação dos nervos periféricos ou cirurgia de DREZ (lesão da zona de entrada da raiz dorsal – dorsal root entry zone lesion)

O que é estimulação medular?

A estimulação medular consiste em aplicar estímulos sobre a medula espinhal para interromper os sinais de dor transmitidos da medula para o cérebro. Um tratamento comprovadamente seguro e eficaz para controle de dor crônica no pescoço, coluna torácica e lombar, braços, mãos, pernas e pés, que podem se originar por distúrbios de nervos, por problemas na coluna, distrofia simpático-reflexa, cirurgias prévias para outras doenças, entre outros.

Como funciona a terapia de estimulação medular (SCS)?

Este sistema utiliza um eletrodo sobre a medula, ligado a um dispositivo semelhante a um marca-passo, que envia estímulos leves sobre a medula, bloqueando os impulsos de dor que seriam transmitidos ao cérebro.

A terapia SCS é eficaz?

De acordo com a literatura, o índice de melhora significativa da dor ocorre em 70 a 80% dos pacientes corretamente selecionados e submetidos a esta técnica. Considerando que estes pacientes não haviam melhorado com nenhum outro tipo de tratamento anterior, pode-se dizer que a neuroestimulação medular apresenta alto índice de resolubilidade.

Quais são os benefícios da neuroestimulação medular?

• Redução significativa e duradoura da dor na região;
• Melhora na capacidade da realização de atividades diárias;
• Redução do uso de medicações para dor;
• O tratamento é reversível e não causa lesão de estruturas neurológicas. Assim, o mesmo pode ser desligado ou removido se necessário;
• O paciente recebe um controle remoto e pode ajustar a intensidade do estímulo de acordo com a sua dor. Este aumento de estímulo é seguro, pois é previamente ajustado pelo médico assistente.
• Não impede que outros tipos de tratamento para dor possam ser feitos concomitantemente, se requeridos.

Quando o implante de neuroestimulador medular é indicado?

A neuroestimulação medular para tratamento da dor crônica só está indicada para os casos que não obtiveram melhora com outros tipos de tratamentos disponíveis, tais como: medicações, fisioterapia, acupuntura, hidroterapia, entre outros. Se há outro tipo de cirurgia que pode ser realizada para melhorar os sintomas, este procedimento deve ser tentado antes da neuroestimulação medular.

Quais são as principais indicações para implante de um neuroestimulador?

• Dor neuropática: Doenças ou lesões que acometem os nervos periféricos podem gerar uma dor intensa, tipo queimação no trajeto de um ou mais nervos.
• Síndrome pós laminectomia: Pacientes com dor na região da coluna e nas pernas ou braços, que não melhoraram ou até pioraram com uma cirurgia prévia na coluna, podem ser portadores da síndrome pós-laminectomia. Se não há outras cirurgias que podem ser realizadas na região da doença primária da coluna (hérnia de disco, artrodese da coluna, vertebroplastia, entre outras) para aliviar os sintomas, o implante de um neuroestimulador medular pode trazer benefícios.
• Dor regional complexa tipo I (conhecida também como distrofia simpático-reflexa): É um distúrbio que afeta um ou mais membros do corpo humano (como braços e pernas), decorrente de uma lesão de nervo ou tecido ao redor da região afetada. A dor é tipo queimação e, muitas vezes, está associada a um inchaço (edema) da região, sudorese, mudança da cor e/ou temperatura. Nestes casos, o implante de um neuroestimulador medular passa a ser o tratamento de escolha, visto que os demais tratamentos disponíveis são pouco efetivos para controlar esta doença.
• Angina cardíaca refratária: Pacientes com dor de origem cardíaca, que já foram tratados com outras opções convencionais (colocação de stents, cirurgia cardíaca, medicamentos) e, mesmo assim, não apresentam controle da dor. Nestes casos, a neuroestimulação medular pode agir no controle da dor e também provocar dilatação adicional das artérias coronarianas, melhorando a perfusão cardíaca.

Será que sou candidato à cirurgia de estimulação medular (SCS)?

A melhor opção de tratamento para o seu caso depende do seu tipo de dor, da intensidade da dor e da resposta aos demais tratamentos empregados.

Um neuroestimulador medular pode ser indicado para você se:

• Outros tipos de tratamento não conseguiram melhorar a sua dor de forma sustentável;
• A causa da dor está na relação de doenças com indicação deste tipo de tratamento;
• Outros tipos de cirurgias tradicionais não são mais recomendadas;
• Caso não haja dependência severa de drogas ou medicações;
• Tenha sido liberado para cirurgia após uma avaliação psiquiátrica;
• Não tenha doenças que contra indiquem a realização do implante (por exemplo: doenças pulmonares ou cardíacas que contra indiquem anestesia, distúrbios de coagulação, entre outros).

O que são técnicas de neuroablação para dor?

Algumas dores intensas, como as neuralgias, localizadas na coluna, no tórax, no abdome e nos membros podem ser provocadas por traumas, hérnias de disco, complicações de cirurgias, câncer, infecções herpéticas e artrites. Todas estas causas podem promover a lesão direta de um ou mais nervos de uma determinada área do corpo e desencadear a dor persistente, as duas mais comuns são: a dor provocada pelos tumores, que se deve a compressão dos nervos da região afetada; e a segunda é a dor neuropática, definida como a dor que o próprio nervo começa a desencadear depois de uma lesão grave, neste caso ocorre um aumento anormal dos impulsos elétricos de dor, dentro do nervo; muitas vezes mesmo após a resolução da lesão inicial que deflagrou a dor.

Os estímulos elétricos de dor formados no local do nervo lesado são conduzidos até a medula no nível específico para aquele nervo que corresponde aquela parte do corpo. Este estímulo depois de chegar a medula sobe por meio de vias neuronais e chega ao cérebro onde é percebido como dor, assim esta via formada por estímulos repetidos causa dor intensa, que pode tornar-se crônica e refratária.

O bloqueio da dor pela aplicação direta invasiva de ondas de radiofrequência em um nervo tem eficácia comprovada no tratamento da dor neuropática e da dor do câncer. No procedimento a onda de radiofrequência e formada dentro de um aparelho chamado gerador de radiofrequência, este transmite por um fio elétrico (cabo) a onda até um eletrodo (fio fino) que é colocado dentro de uma agulha especial toda isolada, somente a ponta desencapada, esta chamada “ponta ativa” é que esquenta o nervo. O aparelho pode ser regulado para temperaturas que podem variar de 42 a 90 graus Celsius, assim o calor produz o bloqueio do nervo e interrompe a dor.

Os resultados clínicos desses procedimentos são bastantes satisfatórios, podendo o paciente ficar livre de dor por até 2 anos e, portanto, livrando-se de uma cirurgia maior e com mais chances de complicações.

O que é Neuralgia do trigêmeo?

A neuralgia do trigêmeo (TN) é uma condição crônica, dolorosa que envolve o nervo trigêmeo, o nervo responsável pela realização da sensação de dor e outras sensações do rosto para o cérebro. A condição provoca dor intensa, em parte, ou a totalidade da face. A dor pode ser causada até mesmo por apenas estimulação leve do rosto (como escovar os dentes ou fazer a barba) e é descrito como me sentindo como choques elétricos ou esfaqueamento. A maioria das pessoas com TN apresentam sintomas em ciclos. A dor vem e vai por dias ou semanas, em seguida, desaparece. Em alguns casos, a condição torna-se progressiva e a dor está sempre presente.

Não há nenhum teste específico para TN, assim o diagnóstico pode levar tempo. O tratamento depende da causa e gravidade do estado. Vários medicamentos estão disponíveis para proporcionar alívio da dor e para diminuir o número de episódios, mas a cirurgia é por vezes necessária.

Quais os sintomas da Neuralgia do Trigêmeo?

A dor da TN pode vir em espasmos agudos que se sentem como choques elétricos. A dor geralmente ocorre em um lado da face e pode ser causada por som ou toque. A dor pode ser desencadeada por algo tão rotineiro quanto: escovar os dentes, barbear, colocar a maquiagem, tocar o seu rosto, comer ou beber, falando ou até mesmo uma brisa em seu rosto. Você pode ter crises de dor que duram apenas alguns segundos ou minutos. Uma série de ataques pode durar dias, semanas ou meses, seguidos por períodos de remissão.

Como a neuralgia do trigêmeo é diagnosticada?

Não existe um teste simples que pode diagnosticar TN. Diagnóstico irá depender do tipo e localização da dor, e fatores que desencadeiam a dor também serão considerados. Basicamente, o diagnóstico é clínico. A ressonância nuclear magnética é empregada para afastar causas de nevralgia como tumores, por exemplo, e confirmar a presença de um vaso cerebral comprimindo o nervo (a causa mais comum).

Quais os tratamentos cirúrgicos disponíveis?

Os tratamentos disponíveis são: radiofrequência do gânglio trigeminal, compressão (com destruição) do gânglio trigeminal e craniotomia para descompressão microvascular. Enquanto os dois primeiros procedimentos são utilizados principalmente em pacientes mais idosos e com o risco cirúrgico mais elevado, a descompressão microvascular é considerada o tratamento de escolha, com altas taxas de sucesso, com cura da dor em até 85% dos casos.

O que é dor relacionada ao câncer e qual o papel da bomba de morfina?

Felizmente, a maior parte dos pacientes com câncer tem a sua dor controlada com medicações. No entanto, alguns desses pacientes são refratários ao tratamento medicamentoso da dor, tendo esse componente da doença um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes. Como já provado em diversos estudos, a dor refratária nesses casos assume tamanha importância, que pode até mesmo aumentar a mortalidade de um paciente com câncer, uma vez que várias complicações clínicas podem advir da refratariedade da dor. É nesse cenário que novos dispositivos, chamados de bomba de infusão de medicamentos intratecais, também conhecida como bomba de morfina, assumem um papel importante, devido à sua já comprovada eficácia.

O que é bomba de infusão intratecal de fármacos?

É um método de tratamento da dor onde a medicação é injetada de forma contínua no líquido cefalorraquidiano (líquor) através do cateter da bomba diretamente na medula. A bomba consiste em duas porções: o cateter (que fica alojado na medula) e a bomba propriamente dita, que nada mais é que um reservatório onde fica a medicação, associado à um dispositivo que é capaz de acionar automaticamente a infusão da medicação, através de um chip. Todo o sistema fica abaixo da pele e sem comunicação com o meio externo.

Qual a diferença da morfina usada oralmente para a bomba de morfina?

Com a bomba de morfina consegue-se utilizar uma dosagem bem menor da medicação com uma eficácia muito superior e com menos efeitos colaterais do que a morfina utilizada pela via oral.

Como é realizada a cirurgia de bomba de morfina?

Sob anestesia geral, é inserido um cateter na coluna, mais especificamente na raqui (semelhante a raquianestesia) e esse cateter é conectado a bomba propriamente dita (que é um reservatório que é implantado abaixo da pele do abdômen). A bomba é conectada ao cateter e uma quantidade desejada de morfina é infundida na raqui de acordo com a demanda do paciente. Mudanças no volume de infusão da medicação podem ser feitos sem a necessidade de uma nova cirurgia, uma vez que todo o processo é realizado através da pele do paciente, com a utilização de telemetria.

Quais os pacientes são candidatos ao tratamento cirúrgico?

Os pacientes que já usam medicações fortes para dor como por exemplo morfina, e esta já não possua mais efeito ou tem sintomas colaterais muito fortes, são candidatos ao tratamento cirúrgico com implante de bomba de morfina. Além disso, são candidatos ao implante da bomba pacientes com dores refratárias (ex.: câncer).

Depois que eu tenho uma bomba implantada, como os ajustes são realizados?

O aumento ou diminuição da medicação da bomba podem ser realizados externamente sobre a pele, através de um sistema chamado telemetria. Ou seja, um aparelho encosta na pele da região onde a bomba está implantada, lendo todas as informações da bomba que estão armazenadas no chip interno da mesma. Assim, pode-se obter dados como dia do término da medicação na bomba, a dose da medicação e etc. Desta forma, é possível ao médico aumentar ou diminuir a dose das medicações por telemetria no consultório médico.

Atualmente quais são os medicamentos disponíveis para uso na bomba no Brasil e qual a função deles?

As medicações mais frequentemente empregadas no Brasil são a morfina e o baclofeno. Enquanto a morfina é basicamente utilizada no tratamento da dor, o Baclofeno é empregado no tratamento das espasticidades (rigidez decorrente da lesão medular ou cerebral). Com ambas as medicações o resultado em termos de eficácia do tratamento costuma ser excelente.

O que acontece quando a medicação da bomba acaba?

Como dito anteriormente, o sistema de telemetria nos diz quando a medicação terminará na bomba. Além disso, a própria bomba começa a apitar quando o volume da solução da medicação atinge um nível muito baixo. Sendo assim, devemos proceder ao que chamamos de refil da medicação, que nada mais é que reabastecer a bomba com mais medicação. Todo o sistema é feito de pequenas agulhas e seringas que injetam a solução com morfina ou Baclofeno através da pele diretamente na bomba, da mesma forma como uma injeção.

Quais são as possíveis complicações do procedimento?

A complicação mais comum e mais temida é a infecção do sistema (2-5% dos casos), onde na maioria das situações há necessidade de remoção de todo o sistema. Outras complicações como fratura do cateter ou defeito no funcionamento da bomba, com interrupção da injeção da medicação, podem ocorrer. Como consequência, pode ocorrer febre, sudorese, delírios, mal-estar e taquicardia.

A depressão respiratória (diminuição do ritmo da respiração) não é muito comum, mas pode ocorrer devido à injeção inadvertida da medicação dentro de um vaso sanguíneo durante o refil (reabastecimento da bomba com a medicação).