O que é a doença de Parkinson?

A doença de Parkinson é uma doença neurológica progressiva crônica que afeta as células nervosas (neurônios) em uma área do cérebro conhecida como a substância negra. Estas células normalmente produzem dopamina, um neurotransmissor que transmite sinais entre diversas áreas do cérebro. Estes sinais permitem a execução de movimentos musculares suaves e equilibrados. Na doença de Parkinson, há uma morte dos neurônios da substância negra que levam a uma falta de dopamina no cérebro, especialmente em uma parte conhecida como o gânglio basal. A diminuição ou ausência de tal substância faz com que os pacientes percam a capacidade de controlar os seus movimentos corporais.

Qual é a prevalência da doença de Parkinson?

No Brasil não temos uma estatística bem descrita a respeito da prevalência da doença.

Nos EUA, cerca de um milhão de pessoas têm a doença de Parkinson. Mais de 50.000 americanos são diagnosticados com doença de Parkinson a cada ano. Há cada vez mais evidências de que a doença de Parkinson pode ser herdada. Homens após a idade de 60 anos são mais propensos a desenvolver a doença do que as mulheres. A idade média de início dos sintomas é de 60. No entanto, 10 por cento dos pacientes são diagnosticados antes dos 40 anos.

Quais são os sintomas da doença de Parkinson?

Os principais sintomas da doença de Parkinson incluem:

• Rigidez muscular (enrijecimento)
• Tremores
• Bradicinesia (o abrandamento do movimento, com lentidão do mesmo e perda gradual da atividade espontânea)
• Mudanças no padrão de marcha e postura
• As alterações na fala e na escrita
• Perda de equilíbrio e aumento de quedas

Como a doença de Parkinson é diagnosticada?

Diagnosticar a doença de Parkinson é por vezes difícil, uma vez que características iniciais podem ser difíceis de avaliar e a doença per se pode imitar outros distúrbios. Por exemplo, o tremor pode não ser aparente como uma pessoa está sentada em repouso, ou alterações posturais podem ser decorrentes da osteoporose ou simplesmente um sinal de envelhecimento.

Atualmente não há exames de sangue ou laboratoriais sofisticados para diagnosticar a doença. Alguns exames de imagem, como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética, podem ser usados para descartar outras doenças que causam sintomas semelhantes. Dadas estas circunstâncias, o médico deve observar o paciente ao longo do tempo para reconhecer sinais de tremor e rigidez, e combiná-los com outros sintomas característicos da doença de Parkinson para que a mesma possa ser diagnosticada.

O médico também irá colher uma história abrangente dos sintomas, atividade, medicamentos, outros problemas médicos do paciente e exposições a produtos químicos tóxicos. Isto provavelmente será seguido por um exame físico rigoroso, concentrando-se nas funções do sistema nervoso. Os reflexos, coordenação, força muscular e função mental são avaliados.

Como o diagnóstico é baseado no exame clínico, é muito importante que o médico seja experiente na avaliação e diagnóstico de pacientes com a doença de Parkinson. As decisões sobre o tratamento, feitas no início da doença, podem ter implicações profundas sobre o sucesso a longo prazo do tratamento.

Os sintomas comuns da doença de Parkinson incluem tremor, ou uma agitação que começa de um lado do corpo. Em alguns casos, este tremor se limita a apenas uma parte do corpo, como a mão ou o pé. No entanto, ele pode se espalhar com o avançar da doença e pode piorar com o stress. O tremor muitas vezes desaparece durante o sono e quando o braço ou a perna é movida.

Bradicinesia, outro sintoma comum, é uma lentidão generalizada de movimento. Atividades comuns, como se vestir ou tomar banho, podem demorar várias horas para serem concluídas.

A maioria dos pacientes com doença de Parkinson desenvolve algum grau de rigidez dos membros. Essa rigidez é causada por enrijecimento descontrolado dos músculos e o resultado é uma incapacidade de se mover livremente. Além disso, os pacientes podem sentir dores nos músculos afetados.

Problemas de equilíbrio e coordenação são sintomas adicionais de avanço da doença de Parkinson. Os pacientes geralmente se tornam mais propensos a cair. Além disso, a postura é frequentemente prejudicada, em que a cabeça está inclinada e os ombros estão caídos (postura curvada).

Outros sintomas incluem: expressões faciais diminuídas, alterações da fala, mudanças de caligrafia, problemas urinários, prisão de ventre, distúrbios do sono, alterações do olfato e paladar (estes muitas vezes são os primeiros sintomas da doença), etc.

É importante notar que os sintomas da doença de Parkinson podem ser altamente variáveis entre os pacientes, tornando-se por vezes difícil de diagnosticar a doença.

Quando a cirurgia é indicada?

A cirurgia de Parkinson pode ser considerada quando os medicamentos não conseguem controlar os sintomas da doença ou causam efeitos colaterais graves ou incapacitantes.

A cirurgia não cura a doença. As medicações são geralmente ainda necessárias após a cirurgia. Mas você provavelmente não vai precisar tanto do remédio como antes, o que significa que você pode ter menos efeitos colaterais e, portanto, a melhora na qualidade de vida ocorrerá. Importante ressaltar que no geral apenas os sintomas motores da doença melhoram.

As pessoas que têm doença de Parkinson muito avançada ou que têm outros problemas graves (tais como doenças cardíacas ou pulmonares, câncer ou insuficiência renal) normalmente não são bons candidatos para a cirurgia. Ainda, a cirurgia geralmente não é considerada para pessoas que têm demência ou doenças psiquiátricas. Isso significa dizer que será fundamental você passar por uma avaliação médica para que todos os riscos possam ser estimados.

Quais as opções cirúrgicas disponíveis atualmente?

– Estimulação cerebral profunda ou marca-passo cerebral (DBS): utiliza impulsos elétricos para estimular uma área-alvo no cérebro. É a cirurgia preferida para tratar a maioria dos casos de doença de Parkinson avançada. A estimulação cerebral profunda envolve a colocação de um eletrodo de forma permanente no globo pálido ou no núcleo subtalâmico (núcleos cerebrais). O eletrodo é então ligado a um tipo de marca-passo implantado sob a pele abaixo da clavícula. Uma vez ativado, o dispositivo envia impulsos elétricos contínuos para os alvos, bloqueando os estímulos que causam tremores e os outros sintomas da doença de Parkinson. A estimulação cerebral profunda tem vantagens significativas. Por não requerer a destruição intencional de qualquer parte do cérebro, tem poucas complicações. Tem alto grau de evidência científica na sua utilização.

– Palidotomia: envolve a destruição precisa de uma área muito pequena na parte profunda do cérebro que provoca sintomas. Deve ser considerada nos pacientes que têm alto risco de infecção para realizarem o DBS ou que não toleram uma cirurgia de tempo de realização mais prolongada (como ocorre com o DBS). Na palidotomia, uma pequena parte do cérebro (o globo pálido interno), que é hiperativa devido à doença de Parkinson, é destruída permanentemente usando técnicas cirúrgicas já consagradas. Este tratamento pode eliminar a rigidez e reduzir significativamente o tremor, a bradicinesia, e problemas de equilíbrio. À despeito de ser uma técnica antiga e produzir lesões, ainda tem as suas indicações, tendo  alto grau de evidência científica na sua utilização.

– Talamotomia: envolve a destruição precisa de uma área muito pequena do cérebro que provoca sintomas motores. Utilizada menos frequentemente. Eficácia maior nos casos onde encontramos um predomínio de tremor. Talamotomia é um procedimento semelhante à palidotomia, em que uma lesão do tálamo é realizada usando técnicas cirúrgicas semelhantes.  Este tratamento é usado apenas para controlar tremores, não existindo efeito benéfico na rigidez e lentidão do movimento.

Quais as vantagens da estimulação cerebral profunda?

Em primeiro lugar, que não requer a destruição intencional de qualquer parte do cérebro e, por conseguinte, tem menos complicações que a Talamotomia e a palidotomia.

A estimulação cerebral profunda é ajustável e pode ser alterada de acordo com a doença do paciente ou se a resposta a medicações mudar. Se a estimulação cerebral profunda causar efeitos secundários indesejados e/ou deletérios, o estimulador pode ser desligado e tais efeitos são imediatamente revertidos.

A estimulação cerebral profunda é um procedimento relativamente seguro e a cirurgia pode melhorar os principais sintomas da doença de Parkinson. Tarefas da vida diária e qualidade de vida melhoram bastante, conforme vários estudos já demonstraram.

Quais as possíveis desvantagens?

Um pequeno risco de infecção (4-5%). Tal risco é inerente à implantação de qualquer objeto estranho ao corpo.

Cirurgia adicional pode ser necessária se o eletrodo não ficar bem posicionado ou se deslocar, se o equipamento deixar de funcionar ou se a bateria do sistema terminar. Além disso, o DBS requer maior tempo de ajuste e visitas médicas frequentes pelo paciente.

O efeito da estimulação cerebral profunda é imediato?

Pode demorar algumas semanas até que os estimuladores (DBS) e os medicamentos estejam suficientemente ajustados para que o paciente receba o  alívio adequado dos sintomas. Mais precisamente, por convenção, o aparelho só é ligado depois de 30 dias depois da cirurgia.

Quão eficaz é a Estimulação Cerebral Profunda?

Com a estimulação cerebral profunda, a grande maioria das pessoas (mais de 70%) experimentam uma melhora significativa de todos os seus sintomas da doença de Parkinson. A maioria dos pacientes são capazes de reduzir significativamente os seus medicamentos. Mas é necessário reforçarmos que a cirurgia representa somente melhora dos sintomas – a cirurgia não é curativa.

Que tipos de problemas melhoram com a Estimulação Cerebral Profunda (DBS)?

A estimulação cerebral profunda é eficaz para os principais sintomas da doença de Parkinson, como tremores, lentidão de movimentos, rigidez e problemas para andar (marcha). Pessoas incomodadas por movimentos involuntários, como a discinesia, muitas vezes experimentam uma redução acentuada destes movimentos involuntários principalmente porque eles são capazes de reduzir os seus medicamentos após a cirurgia.

Quais são os riscos da Estimulação Cerebral Profunda?

Como com qualquer procedimento cirúrgico, existem riscos. Há um risco de 2% -3% de uma complicação grave e permanente, tais como uma paralisia, mudanças no pensamento, memória e da personalidade e convulsões. Converse com seu médico para saber se esses riscos se aplicam a você.

A estimulação Cerebral Profunda é uma cirurgia experimental?

Não. A estimulação cerebral profunda não é experimental. O DBS do tálamo foi aprovado pela FDA para o tratamento da doença de Parkinson e tremor essencial, em 1997. No entanto, dado que a estimulação do tálamo só é eficaz para o tratamento de tremor, não é recomendado para o tratamento da doença de Parkinson. Isso porque, mesmo se uma pessoa atualmente só tem tremor, ela acabará por desenvolver outros sintomas que só viria a ser ajudado pela estimulação do núcleo subtalâmico ou globo pálido. Portanto, é recomendável a estimulação do núcleo subtalâmico ou globo pálido.

Quais pacientes se beneficiam da Estimulação Cerebral Profunda (DBS)?

Há muitas questões importantes a serem abordadas quando se considera o DBS. Estas questões devem ser discutidas com um neurologista ou neurocirurgião especialista em distúrbios do movimento. Um especialista em distúrbios do movimento é alguém que tem treinado especificamente em distúrbios do movimento.

Um dos critérios mais importantes para a boa resposta ao DBS é que a pessoa tenha uma boa melhora anterior com os medicamentos, principalmente a levodopa. A cirurgia não é recomendada se medicamentos podem controlar adequadamente a doença. No entanto, a cirurgia deve ser considerada para as pessoas que não conseguem um controle satisfatório com medicações. Converse com seu médico para saber se o DBS se aplica ao seu caso.

Idade é um fator limitante em Estimulação Cerebral Profunda?

A estimulação cerebral profunda tem sido bem sucedida no tratamento de pessoas de diferentes idades. No entanto, cada pessoa deve ser avaliada individualmente quanto à sua resistência física e saúde em geral, antes de considerar a cirurgia.

Onde a Estimulação Cerebral Profunda deve ser realizada?

A primeira e mais importante recomendação é que o procedimento de DBS deva ser realizado em um lugar onde há uma equipe multidisciplinar de especialistas. Isso significa que os neurologistas e neurocirurgiões devem ter experiência e formação especializada para executar estes tipos de cirurgias.

Receberei anestesia geral durante o procedimento?

Você vai ficar acordado durante a maior parte do procedimento de DBS. Isso permite que a equipe cirúrgica possa interagir com você ao testar os efeitos da estimulação. Pequena dose de anestésico local (medicação para alívio da dor) são dados em áreas sensíveis. A grande maioria das pessoas experimentam mínimo desconforto durante o procedimento e o toleram bem.

O que devo esperar após a estimulação profunda do cérebro?

Como com qualquer cirurgia, há algumas diretrizes e limitações que você deve seguir após o DBS. Certifique-se de discuti-los com o seu médico e faça perguntas antes da cirurgia. Entender o processo pelo qual você passará e saber o que esperar depois da cirurgia pode ajudar a aliviar um pouco da ansiedade natural que vem com qualquer procedimento médico.

Quando vou ser capaz de ir para casa depois da cirurgia?

A média de permanência hospitalar para cirurgia de estimulação cerebral profunda é de 24 a 48 horas.

Vou ter que limitar as minhas atividades após a cirurgia?

Você não deve se envolver em atividades extenuantes por até 3 meses após a cirurgia de DBS. Isso inclui o trabalho doméstico e atividades físicas. Qualquer atividade como descrita deve ser evitada para permitir que sua ferida cirúrgica cicatrize corretamente. Se você tiver quaisquer perguntas sobre as atividades, contacte o seu médico antes de executá-las. Dependendo do tipo de trabalho que você faz, você pode retornar ao trabalho dentro de quatro a seis semanas.